Het zorgprogramma

1. Aanleiding
1.1 Doel diabetesketenzorg
1.2 Inhoud zorgprogramma

2. Uitgangspunten zorgprogramma

3. Doelgroep
3.1 Inclusiecriteria
3.2 Exclusiecriteria
3.3 In remissie en uit de keten

4. Financiering van het zorgprogramma
4.1 Voorwaarden voor uitbetaling

5. Zorginhoudelijke afspraken
5.1 Verantwoordelijkheid huisarts
5.2 Voorlichting en individueel zorgplan
5.3 Bloed- en urineonderzoek
5.4 Stoppen met roken
5.5 Behandeling met insuline
5.6 Voetonderzoek
      5.6.1 Betrokken professionals

6. Organisatorische afspraken
6.1 Ketenpartners
6.2 Verwijzing eerste lijn
      6.2.1 Diëtist
      6.2.2 Podotherapeut en pedicure
      6.2.3 Fysiotherapeut
      6.2.4 Laboratorium fundusfoto
6.3 Samenwerking met apotheek
6.4 Consultatie tweede lijn
6.5 Verwijzing tweede lijn

7. Digitaal communicatieplatform: VIP Samenwerken 
7.1 Communiceren met ketenpartners
7.2 Communiceren met de patiënt

8. Kwaliteitsindicatoren en registratie

9. Stappenplan

10. Opsporing

11. Diagnosefase
11.1 Bloedglucosemeters
11.2 Aanvullend onderzoek
       11.2.1 Cardiovasculaire risicofactoren
       11.2.2 Retinopathie
       11.2.3 Nefropathie
       11.2.4 Voetonderzoek
       11.2.5 Comorbiditeit
11.3 Educatie en voorlichting

12. Instelfase
12.1 Streefwaarden HbA1c en bloedglucose
12.2 Behandeling
       12.2.1 Leefstijl
       12.2.2 Bloedglucoseverlagende medicatie
12.3 Behandeling cardiovasculaire risicofactoren
12.4 Behandeling chronische nierschade
12.5 Behandeling van kwetsbare ouderen
12.6 Behandeling bij zwangerschapswens

13. Stabiele fase
13.1 Periodieke controles
13.2 Metingen

14. Ontregeling
14.1 Acute situaties
14.2 Samenwerking met andere medicatie
14.3 Bijzonderheden bij insulinetherapie
14.4 Diabetes en Ramadan

15. Remissiefase